lunes, 10 de octubre de 2011

AUGE

Qué es el Auge o GES


El Auge o GES (Garantías Explícitas en Salud) es el derecho que otorga la ley a todos los afiliados de Fonasa e Isapres –y a sus respectivas cargas-, para ser atendidos en condiciones especiales que garantizan su acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, en caso de sufrir cualquiera de los 56 problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.

  • Ser beneficiario (a) de Fonasa o de alguna Isapre.
  • La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe estar incluido entre las 56 patologías Ges vigentes.
  • Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras, definidas para cada patología Auge.
  • Acceder a prestaciones debidamente prescritas por un profesional de la salud y que estén consideradas en el tratamiento garantizado de cada una de las enfermedades Ges.
  • Atenderse sólo en la Red de Prestadores Ges o Auge que determine Fonasa o su Isapre, según corresponda.
Para los beneficiarios de Fonasa la puerta de entrada al Auge es el consultorio de atención primaria en que están inscritos, desde donde serán derivados al establecimiento público que corresponda, según el problema de salud que presenten. Todos los usuarios de Fonasa que tengan alguna de las 56 enfermedades que incluye este plan, serán ingresados automáticamente al sistema y recibirán atención en tiempos previamente definidos. Tendrán así derecho a que un médico confirme el diagnóstico e indique su tratamiento, el que en algunas enfermedades Auge incluye la realización de exámenes y la entrega de medicamentos.
Los usuarios de Isapres deben solicitar en su aseguradora una orden de atención Auge y luego atenderse en la Red de Prestadores que ésta determine. Sólo de este modo podrá acceder a las garantías Auge, las que son iguales para el sistema público como privado.


Los beneficiarios del Fonasa de los grupos A y B gozan de gratuidad en las atenciones que reciban.
Los usuarios de Isapres y los del Fonasa de grupos C y D, deben cancelar un 10% y 20%, respectivamente del arancel definido para cada prestación, examen y/o medicamento, que esté garantizado en la patología Auge respectiva.


La atención de los problemas de salud Auge se realiza exclusivamente en la Red de Prestadores establecida por cada aseguradora. En el caso de Fonasa, la Red Auge está conformada principalmente por establecimientos de salud pública.

Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología Auge, como por ejemplo un ataque al corazón, debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano.
Asegúrese de que el médico tratante certifique por escrito que su vida está en peligro. Sólo así se liberará de la exigencia de un cheque u otro documento en garantía.
Si por la emergencia se ve forzado a ingresar a un establecimiento que no corresponde a la Red de Prestadores Auge de su aseguradora, la persona que lo acompañe debe avisar de inmediato a Fonasa o Isapre, para que sea trasladado al centro asistencial que le corresponda, una vez que su salud se estabilice.
Si usted desea continuar su tratamiento en el establecimiento al que ingresó, y éste no pertenece a la Red, debe asumir que perderá las garantías del Auge.

Las personas que tienen algún problema con la Isapre o Fonasa deben reclamar por escrito en cualquier sucursal de su aseguradora, la cual tiene 15 días hábiles para dar una respuesta a sus inquietudes. Los usuarios de Fonasa, también pueden presentar su reclamo en el Consultorio o en los Hospitales públicos.
Si la respuesta no es satisfactoria, los usuarios de Isapre o Fonasa tienen el derecho a recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como de la respuesta de la aseguradora.
El reclamo a la Superintendencia también puede hacerse llegar a través del SERNAC, presentándolo en cualquiera de sus sucursales a nivel nacional.

¿QUÉ ENFERMEDADES CUBRE EL AUGE?

1.    Insuficiencia crónica renal Terminal
2.    Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
3.    Cáncer cervicouterino
4.    Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
5.    Infarto agudo al miocardio
6.    Diabetes mellitus tipo I
7.    Diabetes mellitus tipo II
8.    Cáncer de mama en personas de 15 años y más
9.    Disrafias espinales
10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años
11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
13. Fisura labiopalatina
14. Cáncer en menores de 15 años
15. Esquizofrenia
16. Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
17. Linfomas en personas de 15 años y más
18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
23. Salud oral integral para niños de 6 años
24. Prematurez
25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
27. Cáncer gástrico
28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
30. Estrabismo en menores de 9 años
31. Retinopatía diabética
32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
33. Hemofilia
34. Depresión en personas de 15 años y más
35. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
36. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
37. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
39. Asma bronquial y severa en menores de 15 años
40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
45. Leucemia en personas de 15 años y más
46. Urgencia odontológica ambulatoria
47. Salud oral integral del adulto de 60 años
48. Politraumatizado grave
49. Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave
50. Trauma ocular grave
51. Fibrosis quística
52. Artritis reumatoide
53. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
54. Analgesia del parto
55. Gran quemado
56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.

Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010
 
57. Retinopatía del prematuro
58. Displasia pulmonar del prematuro
59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
61. Asma bronquial en personas de 15 años y más
62. Enfermedad de Parkinson
63. Artritis idiopática juvenil
64. Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal
65. Displasia laxante de caderas
66. Salud oral integral de la embarazada
67. Esclerosis múltiple remitente recurrente
68. Hepatitis B
69. Hepatitis C


AUGE O GES 

¿Dónde puedo reclamar si el prestador no me atiende en la fecha acordada?
Si se trata de un problema de salud cubierto por el plan AUGE o GES debe reclamar por escrito en el Fonasa o en la isapre, según corresponda.

¿Es posible cambiar el prestador de la red AUGE o GES?
Usted puede solicitar directamente al Fonasa o a la isapre la designación de un nuevo prestador. No obstante, la institución no está obligada a designar un nuevo prestador.

¿Es posible que no entreguen el medicamento prescrito por el médico de la red AUGE o GES?
Frente a esta situación puede reclamar por escrito directamente a la isapre o al Fonasa, según corresponda, de acuerdo a la Circular IF N°04 de 2005

¿Qué cobertura existe para las urgencias dentales?
En el Plan AUGE o GES se cubren prestaciones asociadas a patologías buco maxilo faciales, de aparición súbita, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención.

¿Qué hacer si el médico designado para un problema AUGE o GES atiende pocos minutos?
Usted puede solicitar a la isapre o al Fonasa la designación de un nuevo prestador. En caso que su solicitud no sea acogida, podrá reclamar por escrito a la institución de salud isapre - Fonasa y luego a la Superintendencia de Salud que revisará la respuesta otorgada a su reclamo.

¿Qué patologías AUGE o GES están garantizadas para menores entre 0 y 6 años?
Las patologías AUGE o GES garantizadas para menores beneficiarios (as) se pueden agrupar en aquellas que cubren accidentes graves, enfermedades crónicas, enfermedades del corazón y cerebro vasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades de la visión, intervenciones quirúrgicas, tratamiento de     cánceres, prematurez y enfermedades del recién nacido, salud mental y salud oral.

¿Qué patologías AUGE o GES están garantizadas para personas entre 46 y 60 años?
Las patologías AUGE o GES garantizadas para estas personas beneficiarias se pueden agrupar en aquellas que cubren accidentes graves, beneficios específicos del adulto mayor, enfermedades crónicas, enfermedades del corazón y cerebro vasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades de la visión, intervenciones quirúrgicas, tratamiento de cánceres, parto y prematurez, salud mental y salud oral.

¿En qué circunstancias la isapre puede suspender los beneficios del contrato de salud?
Las isapres no pueden contemplar en los Contratos de Salud Previsional ni ordenar como medida administrativa, la suspensión de los beneficios pactados por el incumplimiento de las obligaciones de el o la cotizante, especialmente la que se refiere al pago de la cotización, sea cual fuere la calidad que éste o ésta detente.

¿Cómo pueden recibir atención de salud los beneficiarios del Fonasa?
Para acceder a las atenciones de salud que Fonasa ofrece a sus beneficiarios, existen dos modalidad de atención: la Modalidad de Atención Institucional y la Modalidad de Libre Elección.

¿Cómo se bonifica una prestación AUGE otorgada fuera de la Red?
Sí las prestaciones son otorgadas fuera de la Red de prestadores AUGE, no tendrán la cobertura del Plan AUGE o GES.

¿Cómo se cubren las prestaciones de una complicación de una patología AUGE o GES?
Todas las prestaciones adicionales que deba recibir una persona que esté haciendo uso del AUGE o GES, y que no se encuentren contempladas en los Listados de Prestaciones Específicos del DS N° 44 de 2007, deben ser cubiertas a través de la modalidad en que fueron otorgadas si está afiliado al Fonasa o según el plan Complementario de Salud y GES-CAEC, si está en una isapre, sea que deriven o no de complicaciones.

¿Cuál es el plazo de la garantía de oportunidad del plan AUGE o GES?
Cada problema de salud incorporado al plan AUGE (hoy son 56) establece un plazo para el otorgamiento de cada una de las prestaciones de salud que éste involucra.

¿Cuáles son las prestaciones médicas que otorga el Fonasa?
Las prestaciones médicas que otorga el Fonasa a sus beneficiarios (as) son: el examen de medicina preventiva, la asistencia médica curativa, la protección de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo, el control del niño recién nacido y hasta los 6 años de edad y las acciones de promoción, protección y otras relativas a las personas y el ambiente que determine el Ministerio de Salud. También otorga las garantías explicitas en salud GES o AUGE.

¿El AUGE o GES cubre el cáncer en menores de 15 años?
Los cánceres de menores de 15 años incluyen leucemias, linfomas y tumores sólidos.

¿El AUGE o GES cubre la depresión?
Sí, tratándose de pacientes de 15 años y más el AUGE o GES cubre aquellas alteraciones patológicas del estado de ánimo que se caracterizan por el descenso del humor, acompañado de diversos síntomas, signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y del ciclo vital, que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos 2 semanas).

¿El Plan AUGE o GES es para todos los afiliados al Fonasa y a las isapres?
Efectivamente, el plan AUGE o las Garantías Explícitas en Salud (GES) por ley constituyen un derecho de todos los cotizantes y beneficiarios del Fonasa y de las isapres.

¿La cobertura catastrófica de las isapres cubre prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?
En las isapres no se cubren con la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.

¿Puede el afiliado (a) a una isapre negarse a la incorporación de las GES al contrato de salud?
No, las Garantías Explícitas en Salud (GES) son obligatorias por ley tanto para los afiliados como para las isapres y el Fonasa. Por lo tanto, deben ser incorporadas a todos los contratos de salud de los cotizantes de las Isapres.

¿Puede el médico de la red AUGE o GES atender en su consulta particular?
No hay impedimento para que el prestador GES designado por la Isapre realice una consulta médica en su oficina particular.

¿Puedo atenderme por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no lo haya hecho?
Independientemente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente, puede atenderse por la red AUGE o GES de su institución.

¿Qué beneficios tiene la mujer embarazada que es beneficiaria del Fonasa o de la Isapre?
 como las de las isapres tienen derecho al control del embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo. El Plan AUGE o GES cubre la analgesia del parto y la prevención del parto prematuro para embarazadas que presenten factores de riesgo. También si es trabajadora, tiene derecho a reposo maternal pre y post natal, al permiso por enfermedad del hijo menor de un año y al subsidio por incapacidad laboral si es trabajadora del sector privado o a la mantención de la remuneración si es del sector público.

¿Qué es el deducible del plan Auge y cómo se calcula?
El deducible es la suma de copagos por las atenciones contenidas en los Listados de Prestaciones Específicos de los Problemas de Salud, garantizados por el Decreto del AUGE vigente, entregadas en la red cerrada de prestadores, más los copagos fuera de la red generados por situación de urgencia con riesgo vital.

¿Qué es la cobertura financiera adicional del plan AUGE o GES?
La cobertura financiera adicional es el financiamiento del 100% de los copagos ( gastos que debe cancelar el afiliado) originados sólo por problemas de salud AUGE o GES que superen el deducible calculado para cada evento o conjunto de eventos.

¿Qué hacer si un prestador de la Red AUGE o GES no cumple con el plazo para efectuar la prestación?
Si no se cumple con la Garantía de Oportunidad, el paciente deberá solicitar a la aseguradora la designación de un nuevo Prestador, llamado "segundo prestador" para estos efectos.

¿Qué ocurre si un beneficiario (a) de isapre renuncia al AUGE o GES para acceder a la CAEC?
No es recomendable renunciar al AUGE (entendiéndose que esto sólo puede ocurrir respecto de una patología AUGE o GES), pues éste le asegura la cobertura financiera GES, por la que debe cancelar sólo el 20% del valor de las prestaciones incluidas en las canastas, y el acceso a la cobertura GES-CAEC para las prestaciones que están contempladas en las Guías Clínicas.

¿Qué ofrece el AUGE o GES para la hospitalización de pacientes con depresión severa?
El plan AUGE o GES garantiza la hospitalización de pacientes con depresión severa que por indicación médica la requieran. El listado de prestaciones menciona dos diferentes tipos de día cama: día cama integral psiquiátrico diurno y día cama integral psiquiátrico corta estadía. Sin embargo, no establece un número determinado de días de hospitalización.

¿Qué patologías AUGE o GES están garantizadas para los menores entre 7 y 18 años?
Las patologías AUGE o GES garantizadas para estas personas beneficiarias se pueden agrupar en aquellas que cubren accidentes graves, enfermedades crónicas, enfermedades del corazón y cerebro vasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades de la visión, intervenciones quirúrgicas, tratamiento de cánceres, parto, salud mental y salud oral.

¿Qué patologías AUGE o GES están garantizadas para personas de 61 y más años de edad?
Las patologías AUGE o GES garantizadas para estas personas beneficiarias se pueden agrupar en aquellas que cubren accidentes graves, beneficios específicos del adulto mayor, enfermedades crónicas, enfermedades del corazón y cerebro vasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades de la visión, intervenciones quirúrgicas, tratamiento de cánceres, parto y prematurez, salud mental y salud oral.

¿Qué patologías AUGE o GES están garantizadas para personas entre 25 y 45 años?
Las patologías AUGE o GES garantizadas para estas personas beneficiarias se pueden agrupar en aquellas que cubren accidentes graves, enfermedades crónicas, enfermedades del corazón y cerebro vasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades de la visión, intervenciones quirúrgicas, tratamiento de cánceres, parto y prematurez, salud mental y salud oral.

¿Quién compensa el gasto incurrido por el (la) paciente cuando no le informan que su diagnóstico está cubierto por el plan AUGE o GES?
No existe compensación económica de los gastos incurridos en un prestador que no forme parte de la red AUGE o GES cualquiera sea el motivo por el cual el paciente no hizo uso del beneficio.

¿Quiénes conforman la Red de Prestadores del plan AUGE o GES?
La red de atención del AUGE o GES en Fonasa son todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados con los que Fonasa haya celebrado convenio.
http://www.redprotege.gov.cl/imagenes/borde-despliegue-contenido-abajo384.png

 


2 comentarios:

  1. necesito saber si el auge cubre opracion de adenoides y amigdalas

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  2. que necesito saber si la operacion de amigdalas y adenoides estan dentro de las patologias del auge...
    necesito saber costo de la operacion por fonasa...
    alguien sabe?

    gracias..

    ResponderEliminar

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